RADYOSINEVEKTOMİ TEDAVİ

• Radyofarmasötik kullanarak eklem içi tedavi yöntemi gelişmiş ülkelerde uygulanmakta ve özellikle daha uygun radyofarmasötikler üretildiği için son yıllarda uygulamalarda ve uygulayan merkez sayısında daha hızlı artış göstermektedir.
• Radyosinoviektomi (RS), romatoid artrit tedavisinde cerrahi ve kimyasal sinovektomiye alternatif  bir tedavidir. RS nin geniş kullanım alanı bulamamasının başlıca nedenleri arasında, radyoaktivitenin eklemden sızarak diğer organlara fazladan radyasyon dozu almasını sayabiliriz. RS de kullanılan radyoaktif  partiküllerin hazırlanmasındaki yeni yaklaşım bu sızmayı en aza indirerek tedaviyi gerçekleştirmektir.Bu yolla RS gündemdeki yerini genişletmektedir.

Romatoid artrit sıklığı %2-3 arasındadır ve kadınlarda erkeklere göre 4 kat daha fazladır.
Kronik iltihabi eklem hastalıklarında sinovitis görülür. Sinovitiste eklem aralığında sıvı toplanması, eklemde fonksiyon bozukluğu ve aşırı ağrı olur. Bu semptomlar altın preparatları, D-penisilamin, antimalarik, sitostatik, immun supressif, kortikoid ve non-kortikoid ilaçlarla iyileştirilemiyorsa lokal iyileştirme metodlarına başvurulur. Bunların başında cerrahi müdahale gelir (Cerrahi sinoviektomi).

KİMYASAL SİNOVEKTOMİ
• Günümüzde modern tedavi şemasında cerrahi müdahaleden önce, eklem içine çeşitli maddelerin enjeksiyonu ile tedaviyi denemek gerekir. Kimyasal sinoviektomi olarak adlandıracağımız bu metodla eklem içine verilen maddeler, sinoviadaki iltihabi aktiviteyi ortadan kaldırmak amacıyla kullanılır. Kortikosteroidler, sitostatikler (metotreksat gibi), osmium asitleri ve alkali ajanlar (thiotepa ve nitrojen mustard gibi), varikositler bunlara örnektir. Kimyasal sinoviektominin, sistemik toksisite ve artiküler kartilaja lokal hasarı nedeniyle, kullanımı sınırlı kalmıştır.

CERRAHİ SİNOVEKTOMİ
• İlerlemiş vakalarda cerrahi sinoviektomi ile enflame eklem yüzeyi kaldırılır. Tamamen tutulan snoviumu cerrahi olarak almak zordur ve ayrıca tekrarlayabilir. Operasyon başarılı ise 2-5 yıl sonra tekrarlar. Semptomlar tekrar görüldüğünde cerrahi girişim, daha önceki cerrahi girişim nedeniyle fibroz ve skar oluşumu nedeniyle kontrendikedir.

RADYOSİNOVEKTOMİ

• Radyasyon sinoviektomi (RS) denilen kolloid veya partikül şeklindeki radyonüklidin eklem içine verilmesi cerrahi sinoviektomiye alternatif olarak kullanılmaktadır. Bu metodda beta ışını yayan radyofarmasötiğin eklem içine enjeksiyonu ile sinovial enflamasyon azaltmak ve kontrol altına almak amaçlanır. RS ilk defa 1952 yılında yayınlanmıştır.1963 yılında Crook, Mallard ve Bywaters tarafından Au-198 ile uygulanmıştır. Bu yolla en sık Yttrium-90, Au-198, Erbium-169, Rhenium-186, Phosphorous YASAL DURUM-32 radyokolloidleri kullanılmıştır.
• Bu tedavide radyoaktif madde kullanıldığı için T.C. Türkiye Atom Enerjisi Kurumu (TAEK) yönetmeliklerine göre ancak Nükleer Tıp Bölümü lisansı olan yerlerde Nükleer Tıp Uzmanının sorumluluğunda yapılır.
• Romatoloji, ortopedi, fizik tedavi ve hematoloji gibi ilgili bölümlerin uzmanlarınca endikasyon konulur ve Nükleer Tıp uzmanıyla konsülte ederek uygulama kararı alınır.
• Uygulama, endikasyonu koyan uzman ve Nükleer Tıp uzmanı ile birlikte yapılır.
  DİKKAT
  Radyoaktif maddenin isteminden itibaren uygulama ve atık radyoaktif maddenin yönetimi TAEK tarafından lisanslı Nükleer Tıp Bölümünün sorumluluğundadır.
  RADYOFARMASÖTİKLER:
  • Günümüzdeki uygulamalarda kullanılan lisanslı radyofarmasötikler eklemin büyüklüğüne göre Dizde, orta boy eklemlerde ve küçük eklemlerde kullanılmak üzere 3 çeşittir. Bu maddeler lisanslı nükleer reaktörlerde üretilir ve Uluslar arası Atom Enerji kurumu tarafından denetlenir.

DİZDE EKLEM İÇİ RADYONÜKLİD TEDAVİSİ:

KULLANILAN RADYOFARMASÖTİK: Üretici firma tarafından “eklem içi tedavide kullanılan kolloid form”da olması belirtilmiş olmalıdır.

MADDE:YTTRIUM-90 (90Y) SILICATE/CITRATE COLLOID: Dizde eklem içi radyonüklid tedavisinde kullanılan radyofarmasötik

ENDİKASYONLARI:

• Romatoid artrit (persistan effüzyonlu),
  
• Diğer enflamatuar eklem hastalıkları,
  
• Pigmental villonodüler sinovitis,
  
• Hemofilik eklem hastalıkları,
  
• Kronik pirofosfat arthropatisi

RÖLATİF ENDİKASYONLAR:

• Diz protezi uygulama sonrası persistan effüzyonlar,
  
• Baker kisti,
  
• Aktif artropati
  
• KONTRENDİKASYONLARI:
  
• Kesin kontrendikasyon
  
• Gebelik,
  
• Emzirme hali

Rölatif kontrendikasyon: Radyoaktivitenin potansiyel riskinden dolayı çocuklarda ve genç hastalarda (45 yaş altı) sağlanacak faydanın riskten daha büyük olması halinde uygulanması düşünülmelidir

HASTA SEÇİMİ:

• Hastanın yaşı için rölatif kontendikasyonlar göz önünde bulundurulur.
  
• Kortikosteroidle konservatif tedavinin 6 ay süreyle yapılmasına rağmen etkisiz olduğu görülen hastalar seçilir.

Hastanın hazırlanması :

• Ultrason, Röntgen veya MRI gibi yöntemlerle eklem aralığının, sinovya yapısının ve effüzyon miktarının verilecek radyofarmasötiğin homojen dağılmasına müsaade edecek özellikte olduğu görülür.
• Sintigrafiyle yumuşak dokunun ve aktif enflamasyonun derecesi belirlenir (3 fazlı kemik ve/veya 99mTc-HIG sintigrafisi)

UYGULAMA
Hijyenik bir ortamda, asepsi kurallarına uyarak ekleme enjeksiyon yapılır. Lokal anestezi yardımcı olabilir. Doğru miktarın verilmesinden ve maddenin eklem boşluğunda homojen dağılmasından emin olunmalıdır.
Madde ile birlikte kortikosteroid verilmesi pozitif katkı yapar. Enjeksiyon iğnesi eklem dışına çekilmeden önce az miktarda % 0.9 NaCl verilerek iğne yıkanır. Bu işlem ile iğnenin girdiği dokudaki kanala madde bulaşması en aza indirilir. Uygulama sonunda pasif hareketle eklem hareket ettirilerek maddenin eklem içine dağılması sağlanır. Daha sonra eklem immobilizasyon amacıyla bandajlanarak eklemin en az 48 saat hareketsiz kalması tavsiye edilir.
Enjeksiyon skopi altında yapılabilir. Eğer kontrast madde verilecekse şelat yapmayan suda eriyen kontrast ajanlar kullanılmalıdır.

AKTİVİTE MİKTARI
Diz ekleminde Y-90 kolloid dozu 148-220 MBq (4-6 mCi) arasında ve 3 ml hacımda verilmesi tavsiye edilir.
Aynı hastada birden fazla eklem tedavisinde bir seferde toplam Y-90 kolloid dozu 440 MBq (12 mCi) yi geçmemeli ve her dizde  111-150 MBq (3-4 mCi) yi aşmamalıdır.

İLAÇLARLA VE DİĞER MADDELERLE ETKİLEŞİMİ
Şelat yapıcı maddeler (EDTA içeren kontrast maddeler gibi...), Y-90’ı kolloid formdan ayırarak radyoaktivitenin eklem dışına sızması ve lenf nodlarının radyasyona maruz kalmasına neden olabilir. Artrografi yapılan hastalarda bu nedenle uygulama en az 8 hafta sonra yapılmalıdır.

HASTANIN TAKİBİ
Eklem içi radyonüklid tedaviden 6-8 hafta sonra; fiziksel muayene, hematolojik ve biyokimyasal parametreler, enflamasyonun sintigrafik  durumunun tespiti, ultrason veya MR görüntülemesini içeren klinik değerlendirme yapılır.
Klinik muayene ve ultrason tedavi sonrası 3. veya 6. ayda ve 12 ayda tekrarlanmalıdır.
Tekrarlama
Aynı eklemde radyonüklid tedavi 6 ay sonra tekrarlanabilir. Romatoid artrite bağlı dizde tekrarlayan effüzyonlarda ikinci enjeksiyon 3 ay sonra uygulanabilir.  Bir yıl içerisinde toplam radyoaktivite 750 MBq (20 mCi) Y-90 kolloid’i geçmemelidir.